隨著高齡社會來臨，高齡者常見有各種慢性疾病與門診多重藥物使用的情形，需透過跨專科、跨職類提供整合照護服務。故本計畫團隊邀請各專科討論並共同制定高齡慢性疾病整合照護管理流程，建立並推動以症候群導向之智慧醫療儀表板，啟用門診高風險提示功能。

• 高齡智慧整合照護模式

本團隊在四年內與子計畫一、二團隊共同合作，使用ICOPE評估工具量表於社區、門診、住院、居家及機構等多場域持續性收案、追蹤高齡個案，並與子二合作增建高齡功能整合照護評估與照護模式。在日積月累的評估、追蹤、並記錄，進而建立高齡慢性疾病整合資料庫，再透過導入本院HIS系統發展為整合照護管理模式。

• 目前參與使用跨科個案管理系統的照護團隊：

1.功能層面: 咀嚼吞嚥、排泄功能、睡眠健康、長者健促復能、功能整合照護

2.症候群層面: 骨鬆骨折、糖尿病、腎臟病、COPD、高齡癌症、骨鬆檢測、心臟病、關節置換

3.場域層面: 居家照護、高齡醫學部、藥劑部、營養部

• 目前使用中之智慧醫療儀表板包含：

1.功能層面: 咀嚼吞嚥、排泄功能、睡眠健康、長者健促復能、功能整合照護

2.症候群層面: 骨鬆骨折、糖尿病、腎臟病、COPD、高齡癌症、心臟病

3.場域層面: 居家照護、高齡醫學部

• 智慧醫療儀表板

高齡慢性病患者於臨床照護過程中經常需於醫療系統的不同視窗交替點選，經多專科團隊溝通討論，建置出結構化的共通性醫療資訊儀表板，將臨床所需的重要資訊彙整於單一頁面，包括病人辨識資訊、功能評估、疾病概況、檢驗檢查數值、藥物使用等，供臨床人員快速掌握病情；再者，整合照護團隊中各職類的成員也可以對患者的疾病與照護資訊一目了然，提供照護團隊更快速、深入且完整的照護輔助。

• 症候群照護管理流程

本團隊邀請各專科醫療團隊成員討論，並共同制定高齡慢性疾病整合照護管理流程，可在跨科個案管理系統進行收案，使用以症候群為導向之智慧醫療儀表板，結合院內HIS資訊系統及用藥資訊，

啟用高風險提示功能(包含骨鬆高風險提示、骨折照護提示、糖尿病風險提示、糖尿病心衰竭高風險提示、及門診藥物高跌倒風險提示)，幫助醫療照護團隊成員落實高齡慢性病整合照護管理工作。

​​​​​​照護對象涵蓋常見的慢性疾病患者如糖心腎肺方面、神經情緒面向、肌骨關節病症、癌症以及所有高齡族群。

• 高齡智慧整合照護模式

本團隊自2022年起開始運用外部網域串接高齡智慧整合照護系統，與子計畫一、二團隊共同合作，分別於社區、門診、住院、居家及機構等多場域使用長者整合式功能評估(ICOPE)持續性收案、追蹤高齡個案，不論是在醫院或外出到機構、社區據點收案，皆可以使用平板填寫資料，再回傳系統即可呈現在儀表板，或是運用團隊溝通平台橫向連結個案的照護資源，提升民眾內在健康力、延緩失能的發生、提升慢性病預防意識，提供高齡者從醫院到社區與居家之周全、整合的照顧服務。

• 智慧醫療儀表板

高齡慢性病患者於臨床照護過程中經常需於醫療系統的不同視窗交替點選，經多專科團隊溝通討論，建置出結構化的共通性醫療資訊儀表板，將臨床所需的重要資訊彙整於單一頁面，包括病人辨識資訊、功能評估、疾病概況、檢驗檢查數值、藥物使用等，供臨床人員快速掌握病情；再者，整合照護團隊中各職類的成員也可以對患者的疾病與照護資訊一目了然，提供照護團隊更快速、深入且完整的照護輔助。

• 高齡慢性疾病整合照護管理流程

本團隊透過與各專科團隊成員討論並共制定高齡慢性疾病整合照護管理流程，結合院內HIS資訊系統及用藥資訊，可在跨科個案管理系統使用以症候群為導向之智慧醫療儀表板，並且啟用高齡者常見之慢性病高風險提示功能(包含骨鬆高風險提示、骨折照護提示、糖尿病風險提示、糖尿病心衰竭高風險提示、及門診藥物高跌倒風險提示)，幫助醫療照護團隊成員落實慢性病高風險預防工作。

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